Староверов Олег Васильевич. Уролог-андролог. Персональный сайт Урологическое отделение ДГКБ №9 Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского Педиатрическая андрология: диагностика и лечение

ЗАЧЕМ НУЖНО ОПЕРИРОВАТЬ МАЛЬЧИКА С ГИПОСПАДИЕЙ

Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. При этом желательно использовать минимальные хирургические средства с наименьшим дискомфортом для пациента и уровнем послеоперационных осложнений.

Под нормальным мочеиспусканием мы подразумеваем мочеиспускание стоя, неразбрызгивающейся струей, направленной вдоль оси полового члена, с максимальной скоростью потока мочи в пределах нормативных значений. Поставленная задача требует выбора операции, позволяющей создавать уретру возрастного диаметра, без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.

Удовлетворительное мочеиспускание и выпрямление полового члена является в дальнейшем гарантией и нормальной эякуляции и половой жизни.

Косметическая коррекция порока подразумевает создание полового члена приближающегося к анатомически правильно сформированному органу (в некоторых случаях с крайней плотью, подвергшейся обрезанию).

Восстановление нормального мочеиспускания и половой жизни определяют необходимость оперативного лечения всех больных с задними и средними формами гипоспадии, что ни у кого не вызывает возражения.

Вопрос же о показаниях к хирургическому лечению околовенечной гипоспадии не имел, и во многом до сих пор не имеет однозначного решения. В одной из первых отечественных монографий "Гипоспадия и гермафродитизм", на многие годы определившей пути развития проблемы, автор, Н.Е.Савченко, видел конечную цель коррекции порока в выпрямлении полового члена при его искривлении и в реконструкции уретры до венечной борозды. При венечных и околовенечных формах гипоспадии, в случае отсутствия сужения наружного отверстия уретры и искривления полового члена, оперативное лечение признавалось не нужным. Действительно, расположение меатуса в области венечной борозды достаточно для мочеиспускания стоя и выполнения репродуктивной функции и в 60-х годах, в начале широкого внедрения в стационары специализированной помощи больным с гипоспадией, такой подход был несомненно оправдан и позволял реабилитировать этих больных.

Однако в настоящее время повысившиеся требования к качеству жизни (в том числе и возрастание роли секса) ставят перед хирургом и несколько другие задачи. Даже Н.Е.Савченко, говоря об передних формах гипоспадии, признавал, "что стремление таких больных, а иногда и их родителей к ненужной операции бывает весьма настойчивым, и отговорить их от нее удается с трудом". John W. Duckett описал восемь случаев из практики, когда отцы с венечными формами гипоспадии приводили своих сыновей с такой же формой порока с просьбой об операции. Нами наблюдался больной К.,14 лет, с наследственной формой околовенечной гипоспадии, которая имелась и у деда и у отца, и которая не помешала им вступить в брак и завести детей. Несмотря на это у юноши было настойчивое желание "стать как все" и в этом стремлении его поддерживали родители.

С другой стороны, возросшие современные возможности медицины позволяют оказывать помощь таким детям. Применение специальных операций, разработанных для околовенечных форм, новых шовных материалов, уретральных катетеров и др., позволяет достигать хороших косметических и функциональных результатов с незначительным количеством осложнений. Удельный вес таких больных неуклонно возрастает, и в настоящее время составляет 45% от всех пролеченных в нашей клинике детей. Причем доля этих форм гипоспадии в популяции еще выше и колеблется по данным разных авторов от 50-до 75% (I. Barkat, H.Stepan).

Огромное количество таких больных превращает оперативное лечение гипоспадии в лечение преимущественно ее легких форм. Нужно отметить, что восстановление головчатого отдела уретры, при всей внешней незначительности, является сложнейшей задачей хирургии. Являясь по своей сути косметическим вмешательством, эти операции выполняются в неблагоприятной зоне с дефицитом пластического материала и высоким риском инфицирования. И если при промежностных и мошоночных формах гипоспадии родители осознают тяжесть порока и мирятся с возможными осложнениями, то при этих операциях к хирургу предъявляются повышенные требования и ожидания.

В пользу оперативного лечения передних форм гипоспадии говорят и следующие факты. По нашим данным обструктивный тип мочеиспускания у больных с околовенечными формами порока имелся у 72% детей. Н.Е Савченко сужение наружного отверстия уретры, потребовавшее хирургической коррекции, встретил у 54 из 91 больного с венечной и околовенечными формами гипоспадии. Кроме того, у части таких детей имеются трудности во время мочеиспускания с точным направлением струи мочи, которые мальчики компенсируют характерным приемом, подтягивая половой член за кожу крайней плоти, чтобы компенсировать отклонение потока.

Искривление полового члена, чаще всего затрагивающее головку, так же не является при этих формах редкостью и встречается у 20-25% (Н.Е.Савченко, J.Duckett) таких больных. Таким образом более половины детей с передней гипоспадией уже должно подвергаться оперативному лечению по показаниям которые ни у кого не вызывают возражения и в этих случаях одномоментное выведение наружного отверстия уретры на головку полового члена нам кажется оправданным.

Желание детей и родителей и возросшие требования к качеству жизни, с одной стороны, а с другой, современные возможности медицины, настоятельно требуют пересмотра отношения к легким формам гипоспадии. На наш взгляд все такие больные нуждаются в оперативной коррекции порока.

При гипоспадии типа хорды ("гипоспадия без гипоспадии") искривление полового члена является единственным показанием к оперативному лечению. Незначительная кривизна пениса не препятствует половой жизни, однако, у больных с гипоспадией может служить дополнительным фактором чувства неполноценности. Поэтому следует стремиться к максимальной коррекции данного отклонения, в том числе и используя метод создания искусственной эрекции в ходе операции.

Таким образом, на данном этапе, целью лечения гипоспадии является создание полового члена ничем неотличимого от анатомически правильно сформированного органа. Исходя из этой задачи все больные с гипоспадией, независимо от ее формы нуждаются в оперативной коррекции.