Староверов Олег Васильевич. Уролог-андролог. Персональный сайт Урологическое отделение ДГКБ №9 Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского Педиатрическая андрология: диагностика и лечение

 СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ

 

В мире нет, и не было единого подхода к лечению гипоспадии. Наверное, не существует другого хирургического заболевания, при котором одновременно широко использовалось бы столь большое количество различных операций. Некоторые из операционных решений становились популярными и широко использовались клиниками. Казалось, что задача вот- вот будет решена,  но проходило 10-15 лет, анализировался накопленный опыт, и эти операции полностью сходили с  хирургической сцены. Им на смену приходили другие, которые так же не оправдывали возложенных на них надежд.  Существовали и существуют  операции, которые  находят применение   в отдельно взятых медицинских учреждениях, и, наконец, те, которые использовались только авторами и зачастую свидетельствовали более о хирургической смелости и изобретательности, чем о взвешенном научном подходе.

Первое упоминание о хирургическом лечении гипоспадии относится к   100-200в.нашей эры, когда  Yeliodorus, Antylus и  Paulos предложили ампутировать  половой член на уровне дистопированного меатуса. Метод применялся только при венечных формах порока, для того, чтобы придать правильное направление струе мочи и сперме.

С 70-х и особенно с 80-х годов стали активно разрабатываться и внедряться операции, при которых одновременно производилось выпрямление полового члена и формирование уретры, так называемые “одномоментные операции”. В этих вмешательствах выпрямление полового члена достигалось,  аналогично первому этапу двухмоментных операций, иссечением соединительно-тканной хорды на вентральной поверхности полового члена.  Уретральная  трубка формировалась из сохранной кожи соседних областей (чаще из листков препуция и дорсальной поверхности полового члена), перемещалась на вентральную поверхность  и ею замещали недостающий участок уретры. Впервые подобную операцию описал в 1900г. Russell,  который  предложил использовать уретральную трубку, выкроенную из задней поверхности полового члена.  В 1955г.  Davine C.J.,Jr.  и  Horton, C.E.) использовали для этих целей кожу крайней плоти. В 1970 и 1972 годах Hodgson N.B. описал три операции, в которых уретра создавалась из  кожи препуция и полученный лоскут проводился через окно на вентральную поверхность полового члена.

Использование операции Hodgson   I и II ограничено  размерами крайней плоти, что не позволяет их использование при коррекции проксимальных форм гипоспадии. Применение операции Hodgson III невозможно при дефиците кожи на тыле полового члена.  Недостатком операций Hodgson I и II  является наличие двух кольцевых уретральных анастомозов на головке полового члена и при соединении созданной уретры с дистопированным меатусом. Кольцевые уретральные анастомозы создают риск формирования стриктур уретры. Кроме того, на наш взгляд, тяжело получить удовлетворительный косметический результат при перемещении крайней плоти на вентральную поверхность члена по Nesbit.  

            В 1980 г. Duckett J.W.  стал использовать выкроенный поперечный участок внутреннего листка крайней плоти, из которого формировался трубчатый трансплантат на ножке с сохраненным кровоснабжением.  Созданная неоуретра перемещалась на вентральную  поверхность полового члена латерально вокруг его ствола и замещала иссеченную хорду, а дистальный ее конец проводился через   туннель  на верхушку головки. Автор накладывал  цистостому для отведения мочи в послеоперационном периоде. Таким образом, удается создать уретру длиной до 5 см. Если такой длины оказывается недостаточно для формирования недостающего отрезка уретры, то проксимальнее уретра создается по принципу Дюплея из местных тканей и анастомозируется с уретральной трубкой, выкроенной  из крайней плоти и перемещенной вентрально.    

            Будучи логически обоснованным, этот тип операций получил широкое распространение в 70-х и до конца 80-х годов в Америке, Японии, многих европейских государствах. Хотя даже в этих странах существовали и существуют   клиники, использующие в качестве базового метода двух моментные операции, в частности операцию Дюплея (Lindgren B.W. и соавт. 1998; Glasberg K.I. и соавт.1998;  Dodat H. и соавт.1994; Austoni E. И соавт. 1994; Schumacher S. 1997;  Svenson H. и соавт. 1997; Decter R.M. Franzoni D.F. 1999).

Однако со временем выяснилось, что этим вмешательствам присуще большое количество отрицательных моментов.  Их ахиллесовой пятой является наличие двух кольцевых уретральных анастомозов, что в значительном проценте случаев может приводить к формированию одного из самых грозных урологических осложнений - стриктурам уретры , 6-22% всех оперированных больных (Duel B.P. и соав. J. G. Hollowell, M.A. Keating, H. M. Snyder, III, S. Perovic, V. Vukadinovic).  По данным Koff,S  количество уретральных обструкций после подобных операций увеличивается на 1 % ежегодно!  А Garibay J.T. и соав.,  используя урофлоуметрию, обнаружил стриктуры уретры у 31% оперированных по данной методике детей! При этом нередко стриктуры могут быть множественными и протяженными, что обуславливает низкую эффективность стриктуротомии и дилятации уретры (Elbaky A.). Такие больные требуют повторных оперативных вмешательств: рассечение стриктуры с закрытием дефекта перемещенным лоскутом, уретроуретральных анастомозов и др.  Так же к недостаткам подобных вмешательств следует отнести их трудоемкость, включающую большое количество швов, сложных перемещений лоскутов, что поддерживает высокий процент послеоперационных осложнений. Duckett J.W. приводил цифру 10-15%, Koyanagi T. И соавт.- 35%, WienerJS и соавт. 36% осложнений, из них 14% - свищи,  Barraza et al., получил некроз созданной уретры в 6% случаев,  Elbaky A. (1999), оценивая отдаленные результаты лечения 74 больных с использованием урофлоуметрии и уретрографии обнаружил осложнения у - 47% больных, причем стриктуры имелись у 9%, некроз неоуретры у 7%, свищи у 23%, дивертикулы уретры у 4%, и у 4% пациентов имелось неправильное расположение созданной уретральной трубки. При подобных операциях возможно формирование уретрального дивертикула из всей созданной уретральной трубки, при этом образуется так называемая мегалоуретра (Aigen et al,1987).  Сам автор метода и большинство его последователей использовали цистостому для отведения мочи в послероперационном периоде, что по сути является отдельным  оперативным вмешательством,  при котором возможны дополнительные осложнения. Необходимость длительного стентирования созданной уретральной трубки при такой методике (10 - 12 дней) является дополнительным негативным фактором для маленьких детей, удлиняет время пребывания больного в клинике и создает предпосылки для развития инфекционных осложнений.   Так же, на наш взгляд, к отрицательным сторонам данных операций следует отнести облигатное использование крайней плоти, функционально и косметически используемого органа. Кроме того, употребление на первом этапе лечения крайней плоти исключает ее применение в дальнейшем, в случае возникновения послеоперационных осложнений. К недостаткам  нужно отнести и обязательное иссечение уретральной дорожки, сохранение которой значительно улучшает кровоснабжение, созданной на ее основании уретры, обеспечивает ее рост и развитие губчатого тела в пупертатном  возрасте.

В последнее десятилетие имеется устойчивая тенденция к значительному снижению количества подобных операций,  выполняемых в мире (J. G. Hollowell, M.A. Keating, H. M. Snyder, III and J. W. Duckett). Сам J. W. Duckett, автор и один из авторитетнейших защитников трубчатых лоскутов,  отказался от своей операции для большинства форм гипоспадии и стал применять т.н. “onlay” операции (см.ниже).

В этот же период улучшение качества жизни, настойчивое желание родителей, побудили хирургов разрабатывать и внедрять операции при околовенечных формах гипоспадии.

Большинство подобных оперативных вмешательств было предложено в середине века, однако в тот период они оказались невостребованными из-за высокого риска послеоперационных осложнений, который превышал, по сути, необходимость только косметической коррекции.

Наиболее популярной операцией с начала 80-х годов и по настоящее время является операция MAGPI (meatal advavcement and glanduloplasty), разработанная в 1981 году Duckett J.W. (рис. 63).  Это самая массовая операция конца века. Производится окаймляющий разрез кожи, отступя 3 мм от венечной борозды, включая дистопированный меатус. Выполняется дорсальная меатотомия, используя принцип Гейнике-Микулича (меатус рассекается продольно и зашивается в поперечном направлении). Дистопированное наружное отверстие уретры с небольшой частью уретры  перемещается на верхушку  полового члена и над ним соединяются латеральные края головки (меатопластика). Таким образом, при этой операции не создается уретральная трубка, а меатус с дистальной уретрой перемещается на верхушку головки. Отсутствие швов уретры практически исключает образование свищей. Уретральный катетер не устанавливается. Операция может выполнятся в амбулаторных условиях.      Duckett J.W с 1978 по 1990гг. с коллегами выполнил 1111 таких вмешательств с поразительно хорошим результатом -  1,2 % осложнений. Для этой операции подходят только передние формы гипоспадии.  При этом необходимы определенные условия: сохранная и подвижная кожа наружного отверстия уретры, меатус небольших размеров,  выраженная срединная борозда на вентральной поверхности головки. Однако известно, что при этих формах гипоспадии в значительном числе случаев отсутствует кавернозная ткань дистальной уретры, стенка которой представлена истонченной просвечивающейся кожей. Последователи приводят    более высокий процент осложнений, из которых наиболее распространенные - ретракция меатуса, свищи, меатостеноз: Whitaker –6%,  Mollard P. и соавт. (1987)- 6%.

Paulus C. Т соавт.(1993) выполнив 131 операцию MAGPI, остался неудовлетворен результатами при венечных и более проксимальных формах. Он отмечает, что меатус в этих случаях расположен не на верхушке головки, которая сохраняет плоскую форму и отмечает искривление головки. Авторы считают оптимальным для коррекции венечных форм операцию Duplay (6, 25% осложнений).

Mureau Marc A.M.  и соавт. (1996) при сборе катамнеза в отдаленном послеоперационном периоде выявил ретракцию меатуса у 37% больных оперированных по этой методике.

Ю.Э. Рудин с соавт. (2000) при использовании методики MAGPI получили 30,76% осложнений, что побудило авторов разработать собственную модификацию.

Decter R.M. указывает на  неестественную конфигурацию головки после операции MAGPI и  высокий процент ретракции меатуса, и предлагает свой вариант операции – М-V гландулопластику (рис.64), для проведения которой необходимы те же условия, что и для MAGPI (сохраненная подвижная кожа меатуса и его строго дистальное расположение). На вентральной поверхности головки производится М- образный разрез, дистопированный  меатус переводится на головку и его края подшиваются к разрезам на головке (в результате чего М образный разрез трансформируется в V-образный, отсюда и название операции), затем выполняется гландулопластика и восстановление кожных покровов.   Перед проведением подобных операций хирург должен определить подходит ли данный случай для этой  методики, что не всегда возможно до начала вмешательства.  

 Так же широко в настоящее время   используется операция Mathieu.  Paul Mathieu предложил свою операцию в  1932, но наиболее широкое применение она нашла в конце века. В операции используется тот же прием, что и в операции Бивена, но только для формирования головчатого отдела уретры. На вентральной поверхности полового члена  выкраивается прямоугольный лоскут  шириной в половину диаметра формируемой уретральной трубки, с гипоспадическим меатусом  у его основания. Разрезы продолжаются на головку полового члена. Лоскут ротируется вокруг поперечной оси и подшивается к ранам на головке. Формируется неомеатус и восстанавливается целостность кожных покровов с проведением баланопластики. Недостатки операции связаны с анатомическими особенностями порока. Ее нельзя использовать при истончении дистальной уретры, когда нельзя отделить кожный лоскут от  ее вентральной стенки,  представленной только истонченной, прозрачной кожей, лишенной губчатой ткани.     

Teague J.L. и соавт при операции Mathieu (1994) получили 4,5 осложнений. De Jong T.P. и соавт.-20%., Belloli G., Musi L.- 3,5% (модификация). Boddy S.A. и соавт. (2000), применив собственную модификацию сообщают о  3,9% осложнений. Hakin S. И соавт. (1996) 3% осложнений. Meyer-Junghanel L. и соавт. прооперировав 120 больных с дистальной гипоспадией у 12,5% получили свищи.  Uygur MC и соавт. оперировали 197 больных по методике Mathieu из которых  21%  имели свищи. 

В конце 80-х начале 90-х годов в лечении больных с гипоспадией, на наш взгляд, произошли серьезные изменения, связанные с изменением представления о причинах, вызывающих искривление полового члена. Если до этого, как уже говорилось выше, основная роль отводилась соеденительнотканной хорде, замещающей дистальный, недостающий отрезок уретры, то в настоящее время, ведущими патоморфологическими причинами искривления полового члена считаются недостаток кожи по его вентральной поверхности и, в некоторых случаях, непосредственное искривление кавернозных тел. Понимание причин вентральной девиации полового члена привело к изменению оперативной тактики.

С конца 80-х годов стали активно разрабатываться операции, при которых сохраняется уретральная дорожка  между дистопированным наружным отверстием уретры и головкой полового члена (подобно операции Horton II). Появился новый класс операций, так называемые “onlay” (накладные) оперативные вмешательства, сущность которых заключается в том, что к сохраненной уретральной дорожке подшивается (накладывается), выкроенный из крайней плоти лоскут, который формирует вентральную стенку уретры. Laurence S.Bascin  с соавт. получил 6% осложнений (19940.  J.G. Hollowell  с соавт. – 10% . H.Gil Rushton и  A.Barry Belman – 5% осложнений (1998), P.Mollard и C.Castagnola –16,5%. Эти операции, по сути, явились попыткой модернизировать вмешательства, при которых использовался трубчатый кожный лоскут и нивелировать их  отрицательные стороны. Собственно говоря, идея сохранения уретральной дорожки не нова. Уретральная дорожка сохраняется во многих операциях: Mathieu, Biven, Dupley (если не проводилось первым этапом выпрямление полового члена) и многих других. Первоначально операции, использующие накладной лоскут, применялись для коррекции дистальных форм гипоспадии.   Постепенно, когда стало очевидно, что выпрямления полового члена, возможно достигнуть путем его декутанизации (обнажением ствола) даже при проксимальных формах гипоспадии, спектр их приложения значительно расширился. Преимущество этих операций перед традиционными одномоментными (Hodgson, N.B., Duckett, J.W), состоит в отсутствии кольцевых уретральных анастомозов на головке полового члена и  при соединении артифициальной трубчатой уретры с гипоспадическим меатусом. Они менее трудоемки,  сохраненная уретральная  дорожка является жестким каркасом  и препятствует  вторичному искривлению полового члена, значительно улучшается кровоснабжение вновь созданной уретры. Такая методика позволяет в значительной степени уменьшить образование уретральных дивертикулов, стриктур и свищей по сравнению с методиками при которых формируется тубуляризированная уретра.   Однако при этих операциях возможна ротация и ассиметрия полового члена (R. Gonzalez, C. Smith, E. D. Denes).

Warren Snodgrass (1994) с соавт. также предложили оперировать больных с гипоспадией, сохраняя уретральную дорожку. На вентральной поверхности полового члена выкраивался прямоугольный лоскут, включающий меатус, и из него формировалась неоуретра путем его тубуляризации. Для того чтобы уменьшить натяжение тканей в создаваемой уретре,  авторы предложили производить продольный послабляющий  разрез на всю длину  уретральной дорожки от меатуса до дистального конца выкраиваемой площадки. Рассечение уретральной дорожки использовалось и ранее (Rich MA с соав., 1989). Вначале  данный подход использовался только для лечения дистальных форм порока, но  в дальнейшем, его стали использовать и для лечения более проксимальных форм гипоспадии. Авторы получили 7% осложнений (в основном уретральные свищи) при лечении для дистальных форм гипоспадии и 11% при коррекции проксимальных форм порока. Данная операция в настоящее время становится все более популярной.

Если после декутанизации полового члена сохраняется его искривление, то прибегают к пластике белочной оболочки кавернозных тел по  Nesbit (Reed M. Nesbit, 1965, рис. 74).

К диагностике, классификации и лечению вентрального искривления полового члена (синонимы: гипоспадии типа хорды, гипоспадия без гипоспадии, хорда без гипоспадии, врожденная короткая уретра), так же нет однозначного подхода. Данный порок встречается от 4 до 10 % всех  больных с гипоспадией (Kramer, S.A. и соавт., Culp,O.S.,). Впервые подобный порок описал Sievers в 1926 году. Ombredan в 1932 сообщил о трех случаях и предложил для их коррекции переводить аномалию в соответствующую форму гипоспадии после пересечения уретры. Такой подход поддерживали многие ведущие урологи того времени. Считалось, что причиной искривления полового члена является короткая уретра и для выпрямления требовалось пересечь патологическую уретральную трубку, а образовавшийся дефект ликвидировать тем или иным способом уретропластики. Однако J.Devin и E.Horton в 1964 г., пришли к выводу, что причина искривления при таком пороке является не короткая уретра, а патологическая фиброзная ткань вокруг уретральной трубки. Они производили выпрямление полового члена путем освобождения уретральной трубки от  фиброзной ткани.  В 1974году  J.Devin и E.Horton  предложили классификацию порока в зависимости от гистологической причины искривления. Однако данную классификацию тяжело использовать для практических целей. Так, например, искривление за счет только недостатка кожи иногда можно принять за перепончатый половой член (пальмуру), а случаи с уретрой на всем протяжении лишенной кавернозной ткани, с тонкой стенкой, просвечивающейся через кожу члена,  практичнее относить к соответствующей форме гипоспадии, т.к. эти случаи требуют иссечения патологической уретры и проведения неоуретропластики (хотя формально они и относятся к врожденным искривлениям). 

В 1937 году Young предположил,  искривление полового члена является следствием врожденного недоразвития уретры и предложил ее иссечение, с последующим проведением уретропластики.  В 1982 г. Kramer и соавт. выдвинули теорию об искривлении кавернозных тел, как ведущей причине искривления.     В настоящее время большинство авторов склоняется к тому, что главная причина искривления лежит в патологически развитых коже и фасциях вентральной поверхности и врожденном искривлении кавернозных тел. А короткая уретра, как причина искривления встречается исключительно редко. Соответственно лечение патологии заключается в декутанизации полового члена с иссечением патологических тканей, если данной манипуляции оказывается недостаточно, проводится дорсальная пликация белочной оболочки по типу операции Nesbit.    Donnahoo K.K. и соав. (1998) из 87 пациентов к пластики уретры прибег только в 7% случаев (8% осложнений).  При необходимости пересечь уретру, образовавшийся дефект замещался трубчатым перемещенным лоскутом (50% осложнений!). Hendren W.H.  и соавт. (1992)  пересечение уретры произвел  в 67%  случаев, с созданием уретры из свободного лоскута, выкроенного из препуция, детрузора или кожи руки (35%.осложнений). 

 В настоящее время наиболее часто используются и обсуждаются в литературе следующие операции: при околовенечной  гипоспадии операции MAGPI и Mathiu,  при проксимальных  формах – операции сохраняющие уретральную дорожку: с подшиванием к ней  выкроенного из препуция лоскута или с ее  рассечением по средней линии по Snodgrass. Однако часть клиник продолжают использовать различные двух- моментные операции и создание уретры, путем формирования и перемещения кожной трубки из кожи препуция.  

В целом, надо сказать, что в мире не существует одного, всеми признанного способа или подхода к хирургическому лечению гипоспадии. Каждый год в ведущих урологических журналах, по нашему подсчету, описывается 5 –10 новых оперативных методик. Таким образом, общее количество операций, предложенных для коррекции гипоспадии к концу 20 века, следует считать превышающим 300.  До сих пор нет единого мнения по многим вопросам лечения порока. Так, периодически вспыхивают дискуссии о  необходимости оперировать дистальную гипоспадию,   о способах отведения мочи, об оптимальном возрасте оперативного лечения. В мире существуют сторонники как двухмоментного, так и одномоментного лечения.  Анализируя исторический опыт, мы видим, что периодически одна или несколько операций становились исключительно популярны среди урологов. Так  в начале века популярна операция Омбредана, в 50-60 годах массовыми операциями были способ Дениса Брауна (Дюплей II) и Нове Жоссерана, в 70- годах -  операции Ходсон, в 80-х  -  Даккета. Однако через 10-15 лет, когда оперированные дети подрастали, достигали взрослого состояния и появлялась возможность сделать окончательный вывод о комплексных результатах  лечения, от этих популярных операциях отказывались и им на смену приходили другие, которые через 10-15 лет уступали место третьим.  Из всех операций, только предложенная Дюплеем (точнее ее модификации) остается в активе хирургов с 19в., на протяжении всего 20 века бывшая в тройке наиболее используемых способов, перешагнула рубеж тысячелетия и по прежнему занимает одно из ведущих мест в арсенале врача, занимающегося лечением гипоспадии.       

 

В основу монографии положен наш опыт лечения 559 больных с гипоспадией в течение 1980-2002 годов на базе Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н.Сперанского (до 1995 года им. Ф.Э.Дзержинского)  и  отделения урологии и нейроурологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России. Лечение гипоспадии в нашей клинике во многом отражает  путь развития проблемы в нашей стране и в мире, полный  поисков,  достижений и неудач. Анализ собственного и мирового опыта позволил нам выработать новый подход к лечению порока.

На протяжении всего анализируемого периода  оперативные методы, используемые в клинике, базировались на принципе операции Дюплея.   Dupley S. предложил свою операцию в конце 19 века, как трехэтапное оперативное вмешательство. Вначале производилось выпрямление полового члена, затем создание уретральной трубки из прямоугольной площадки на его вентральной поверхности  (при этом разрезы фактически окаймляли уретральную дорожку  - слизистую, идущую от дистопированного меатуса к головке полового члена) и в заключении, артифициальная уретра соединялась с дистопированным меатусом.  За более чем вековую историю применения операция претерпела различные изменения и модификации. Поэтому, в настоящее время правильнее говорить о принципе операции Дюплея, под которым мы понимаем  создание артифициальной уретры путем послойного замыкания местных тканей над интубирующей  трубкой. Существует антирефлюксная операция, в которой используется данная методика, применяется она при фаллоуретропластике у больных с эписпадией и некоторых других вмешательствах. В настоящее время гипоспадический меатус практически всегда одномоментно включается в состав созданной уретры (операция    Мариона). Такая модификация позволяет избежать дополнительного хирургического этапа и, кроме того, созданная уретральная трубка имеет более равномерный диаметр. Используя принцип Дюплея возможно создавать головчатый отдел уретры (в том числе и при венечных формах гипоспадии).

 И, наконец, наиболее существенные изменения в методике операции произошли в последние пять лет в результате пересмотра представления о причинах, вызывающих искривление полового члена. Ранее главная роль в его вентральной девиации отводилась фиброзной хорде, замещающей дистальную, отсутствующую часть уретры. Отсюда логичное построение оперативной тактики. При двухэтапных операциях вначале иссекали хорду, чем достигали выпрямление члена и в последующем формировали уретральную трубку.  При так называемых одномоментных вмешательствах иссечение фиброзной хорды и создание артифициальной уретры (чаще всего из кожи крайней плоти) осуществляли в течение одной операции. В настоящее время все большее количество исследователей и практических врачей приходит к выводу, что ведущей патоморфологической причиной искривления полового члена у больных с гипоспадией является недостаточное развитие кожи и фасций на его вентральной поверхности  и, в отдельных случаях, искривление  кавернозных тел.  Уретральная же дорожка  играет в искривлении незначительную роль.

Проведенные гистохимические исследования уретральной дорожки показали, что содержание около и непосредственно в ней коллагеновой ткани не превышает аналогичный уровень в рядом лежащих зонах (A.Erol, 2000). Таким образом, принципиально меняется представление об этой анатомической структуре, как о фиброзном тяже, приводящем к искривлению полового члена. С другой стороны, уретральная дорожка содержит большое количество сосудов, гладкомышечных клеток, околоуретральных желез,  хорошо иннервируется и является производным эндодермы аналогично уретре. Таким образом, сохранение уретральной площадки, на наш взгляд, является исключительно важным моментом в лечении таких больных. Уретральная дорожка сохраняется в предложенных в последнее десятилетие так называемых “onlay -накладных” операциях (при которых выкроенный из кожи препуция лоскут “накладывается “ на сохраненную уретральную площадку). Однако такие операции требуют сложного перемещения лоскутов, что увеличивает процент осложнений. А самое главное, на наш взгляд, для создания задней стенки уретры вполне достаточно использования местных тканей, используя принцип Дюплея, что значительно упрощает операцию и делает ее анатомичнее. Так же уретральная дорожка сохраняется в операции Snodgrass. При этой методике  артифициальная уретра создается из местных тканей по принципу Дюплея. Единственным дополнением автора является продольное рассечение площадки по средней линии  от гипоспадического меатуса до верхушки головки полового члена, для облегчения сворачивания уретральной трубки без натяжения швов.  В подавляющем большинстве случаев в этом нет необходимости. При использовании методики Дюплея всегда есть возможность выкроить достаточно широкую площадку для создания уретры возрастного диаметра. Недостаток же ткани может ощущаться при закрытии образовавшегося раневого дефекта полового члена. Однако и ранее было описано много оперативных приемов, позволяющих справиться с этой проблемой, а использование декутанизации полового члена значительно ее упростило.

В настоящее время для выпрямления полового члена может использоваться иссечение тканей на вентральной поверхности полового члена (исторически первая методика), полное сохранение уретральной дорожки с гофрированием белочной оболочки на тыле полового члена и частичное отделение уретральной дорожки от кавернозных тел и даже с пересечением ее в зоне натяжения.  На наш взгляд, существует и четвертый подход, когда выпрямление полового члена достигается после смещения с него проксимально кожного покрова, а также во время разреза кожи проксимальнее дистопированного меатуса и иссечения рубцовых тканей в этой зоне.  С этим согласуются данные Baskin и соавт., которые после декутанизации полового члена и проведения артифициальной эрекции зарегистрировали сохраняющееся искривление только у 13% больных.   

 Эта методика  позволяет выполнять  традиционные двухмоментные операции в один этап.

 На современном этапе мы предпочитаем оперировать больных в возрасте 1-2 года. Снижение возраста оперируемых детей имеет следующие положительные стороны. В этой возрастной группе, лучшая регенерация  тканей и, как следствие, меньшее количество послеоперационных осложнений; практически отсутствуют эрекции в послеоперационном периоде;  реже отмечаются уретриты, что позволяет при необходимости продлить срок нахождения  катетера в уретре. С другой стороны, в этом возрасте уже возможен контакт с ребенком медицинского персонала, а размеры полового члена, современные оперативные подходы и инструментарий позволяют выполнить операцию технически.    Надо сказать, что есть сторонники более ранних сроков оперативного лечения.  В настоящее время, на наш взгляд, такой поход не совсем оправдан. Лечение детей до года создает дополнительные трудности по уходу, анестезиологическому пособию и т.д., а положительные стороны проведения операции в столь раннем возрасте сомнительны. Наряду со смещением сроков оперативного лечения  на более ранний возраст,  отмечено увеличение количества детей оперированных в 12-14 лет.  На наш взгляд это связано с ухудшением выявляемости порока и неправильной ориентацией родителей в сроках оперативного лечения в поликлинической сети.           

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных с гипоспадией, пролеченных в стационаре.       

       Базовым оперативным методом в клинике является операция Дюплея.

С  1995 по  2002 гг в нашей клинике прооперированно 336 больных с гипоспадией от 2 до 18 лет.

Выпрямление полового члена, как отдельное вмешательство, за последние 5 лет было выполнено только в 8 случаях. Совместить оба этапа оперативного лечения в один нам позволило использование нового принципа выпрямления полового члена.

В настоящее время мы используем следующую хирургическую тактику. Через головку полового члена проводится удерживающая лигатура. Мы предпочитаем производить вкол иглы по средней линии, что уменьшает кровотечение из губчатой ткани головки.

Первоначально у больных с обструктивным типом мочеиспускания (по данным урофлоуметрии),  вне зависимости от дальнейшей операции, выполняется меатотомия или меатоуретропластика. При относительной сохранности задней стенки дистальной части гипоспадической уретры проводится вентральная меатотомия  по общепринятой методике. При патологически истонченной коже  дистальной уретры  предпочтительно ее клиновидное иссечение до нормально сформированных тканей – меатоуретропластика (клиновидно иссекается вентральная, патологически развитая стенка уретры до нормальных тканей, слизистая уретры и кожа сшиваются узловыми швами).

При истончении вентральной стенки уретры на значительном протяжении производим ее рассечение до нормально сформированных тканей. При этом образуется более проксимальная форма гипоспадии. Данная манипуляция не препятствует одномоментному выполнению уретропластики. 

При использовании методики Дюплея смещение меатуса проксимально после этих вмешательств не имеет значения. При наличии кожного валика на передней стенке меатуса, что приводит к подвижности кожи в этой зоне, возможно выполнение дорсальной меатотомии (с двух сторон пинцетами приподнимается переднее кольцо меатуса и производится вертикальный разрез кожи длиной 0,5-0,6см.). Образовавшийся  дефект тканей ушивается в поперечном направлении, используя известный в пластической хирургии принцип Гейнике-Микулича.

Данный вариант меатотомии мы используем  при дальнейшей уретропластике по Дюплею или как составную часть операции MAGPI. При меатостенозе, если в дальнейшем не планируется уретропластика возможно проведение и латеральной меатотомии, при которой расположение меатуса остается неизменным. А при дистальной околовенечной форме порока  - применение  V-пластики меатуса по Horton-Devine.

Меатопластика является важным этапом операции, позволяющим предотвратить включение суженного меатуса в состав создаваемой уретры.

Отведение мочи во время операции и в послеоперационном периоде мы осуществляем только установкой уретрального катетера вне зависимости от формы гипоспадии и возраста больного.  Предпочтение  отдаем полиэтиленовым катетерам возрастного диаметра (6-12 Ch.). Катетер устанавливается на глубину 3-4 см., после прохождения шейки мочевого пузыря, что позволяет надежно дренировать мочевой пузырь и избежать подтекания мочи и самопроизвольных мочеиспусканий даже у маленьких пациентов, а желание ”понадежней” продвинуть катетер нередко ведет к обратному результату, когда катетер не работает при наличии мочи в мочевом пузыре. Если после операции сформированная уретральная трубка плотно охватывает возрастной катетер, желательно произвести его смену на более тонкий. Мы считаем вполне достаточным использование уретрального катетера при всех без исключения формах порока. Хотя до сих пор существуют сторонники более радикального отведения мочи, так Hendren W.H. 1992 США, использует промежностную уретростомию.

В конце операции уретральный катетер фиксируется проведенной ранее лигатурой к головке полового члена, что особенно важно у маленьких детей.

 При расположении меатуса дистальнее членомошоночного угла  проводим наложение турникета на проксимальный отдел полового члена, что значительно уменьшает кровотечение (особенно при формировании головчатого отдела уретры), и сокращает время операции.  Турникет накладывается из мягкой резины. Каких-либо осложнений мы не отмечали. 

Операции при гипоспадии, где играет роль каждый миллиметр выкраевыемых лоскутов, требует особенно тщательной разметки первоначальных разрезов. Для этой цели мы используем специальные операционные фломастеры. Грубой ошибкой является выкраивание изначально узкого лоскута. Необходимо помнить, что  кожный лоскут сокращается на 1\3 своего первоначального размера. Для того чтобы избежать зауживания артифициальной уретры, мы проводим разрезы не по краям уретральной площадки (которая фактически является только передней стенкой уретры), а отступя латерально 0.5 –1,5см. (в зависимости от возраста ребенка). На данном этапе хирург не должен думать о последующем закрытии раневого дефекта. Для этого и ранее существовало большое количество методик (от использования крайней плоти, до подшивания полового члена к коже крайней плоти), а с использованием декутанизации полового члена, закрытие дефекта значительно упростилось. При использовании принципа операции Дюплея образование стриктуры уретры практически всегда является следствием недостатка хирургической техники, а лечение стриктур до сих пор остается сложной урологической проблемой. Параллельные разрезы дугообразно соединяются на 0,5-2см. проксимальнее меатуса. При этом в результате пересечения кожи и соединительной ткани происходит значительное расхождение кожных краев раны, что приводит к удлинению вентральной поверхности полового члена и как следствие его выпрямлению. Особенности кровоснабжения полового члена позволяют отсепаровывать латеральные края площадки на глубину 5 –8мм., фактически до собственно уретральной площадки, что позволяет формировать уретральную трубку без натяжения тканей. Так же на 1,5-2 см. отсепаровывается кожа полового члена латеральнее проведенных разрезов. При выделении площадки пересекаются или иссекаются имеющиеся соединительно-тканные тяжи, особенно часто встречающиеся в области венечной борозды. На головку полового члена разрезы продолжаются путем аккуратной скарификации тонкой кожи головки, осуществляемой глазными ножницами так, чтобы образовалась раневая поверхность, ограничивающая площадку.

Образовавшийся проксимальнее гипоспадического меатуса избыток кожи клиновидно иссекается.  Во-первых, для того, чтобы избежать вворачивания кожи в просвет сформированной уретральной трубки, что создает препятствие току мочи и, во-вторых,  чтобы   убрать плохо кровоснабжаемые ткани этой зоны и укрепить вентральную стенку уретры (как правило, истонченную). Такое минимальное выделение кожи полового члена, уретральной площадки и иссечение соединительной ткани в зоне разрезов, зачастую достаточно для того,  чтобы произошло выпрямление полового члена при венечной и стволовых формах гипоспадии, что проверяется проведением артифициальной эрекции. Если достигнуто выпрямление полового члена, то операция  мало чем отличается от классического варианта операции Дюплея. Уретра формируется на катетере  непрерывным внутрикожным швом (PDS 5/0, 6/0). Кожа ушивается П-образными швами. Швы обрабатываются йодсодержащим раствором, и накладывается циркулярная марлевая повязка и затем 2-3 тура лейкопластыря. Лейкопластырь должен плотно обхватывать половой член с целью гемостаза и главное,  для профилактики эрекций в послеоперационном  периоде, которые не являются редкостью даже у маленьких мальчиков. Половой член фиксируется к передней брюшной стенке лейкопластырем с целью его иммобилизации. Такая послеоперационная повязка  удовлетворяет следующим требованиям: защищает от  инфицирования операционные швы, препятствует возникновению эрекции и обеспечивает неподвижность полового члена в послеоперационном периоде (для улучшения заживления и уменьшения боли), способствует гемостазу, удерживает уретральный катетер, повязка  легко меняется без неприятных ощущений для ребенка.  

 

 

Рис.83.

 

 

 

Если после вышеуказанных разрезов не произошло выпрямления полового члена, то мы выполняем его декутанизацию. Сущность которой состоит в  ”смещении”, ”снятии” кожи полового члена с кавернозных тел. После проведения окаймляющего разреза, отступя на 5 мм.  от венечной борозды, кожа полового члена с поверхностной фасцией тупым и частично острым путем отслаивается (смещается) с кавернозных тел  до уровня пеноскротального, пенолобкового углов. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией.

 

 

Рис.85.

 

 При данной манипуляции пересекаются и иссекаются многочисленные соединительно-тканные  тяжи на вентральной поверхности.  После правильного выполнения данной манипуляции, по нашим наблюдениям, практически всегда происходит выпрямление полового члена. Вообще декутанизация (смещение кожи с кавернозных тел)  оказывается универсальным способом выпрямления полового члена.

После проведения такой манипуляции, как правило, устраняется и его вентральное и ротационное искривления, которые часто сочетаются. При изолированной ротации полового члена  мы используем изменение фиксации кожного футляра в горизонтальной зоне наибольшего искривления. Производится циркулярный разрез кожи  ствола полового члена, после чего осуществляется мобилизация кожного футляра дистально на протяжении 2-3см. Мобилизованный кожный футляр перемещается в противоположную ротационному искривлению сторону и подшивается с изменением точек фиксации.

После декутанизации  проводили артифициальную эрекцию полового члена, путем нагнетания в кавернозную ткань физиологического раствора.

При сохраняющейся девиации проводится пластика белочной оболочки  дорсальной поверхности полового члена по модифицированному способу Nesbit (не производится элипсовидной резекции белочной оболочки,   а ее пликация достигается наложением 1-2 узловых капроновых швов на белочную оболочку каждого кавернозного тела, 3-е      больных). 

После выпрямления полового члена уретральная трубка формировалась из выкроенной ранее площадки по  принципу Дюплея, включая головку полового члена, на которую разрезы продлевались путем скарификации кожи головки. Мы используем внутрикожный шов (PDS5\0 –6\0). При незначительной длине создаваемой уретры швы узловые, при мошоночной и промежностных формах, как правило, непрерывный шов. Уретру всегда стремимся вывести на головку полового члена. Некоторые авторы до сих пор считают достаточным доведение уретры до венечной борозды (Fichtner J. и соавт (1995).  

Такой подход позволил нам одномоментно корригировать мошоночные формы гипоспадии  и вентральное искривление полового члена (гипоспадию типа хорды) со значительной девиацией в один этап.

При мошоночной форме гипоспадии операция осуществлялась по описанной выше методике. При этом после полной декутанизации полового члена практически всегда происходило его выпрямление. Причем характерно, что при этой форме порока появляется  достаточный запас кожи после данной манипуляции, что облегчало закрытие раневого дефекта.

 Восстановление кожного покрова полового члена осуществляли, в большинстве случаев, путем возвращения лоскута, после удаления патологической кожи крайней плоти. При этом старались прикрыть линию швов созданной уретральной трубки. При недостатке кожи дефект закрывали по Smith-Blackfield. При закрытии раны важным является перемещение тканей так, чтобы уретра оказывалась прикрытой поверхностной фасцией. Подобный прием позволяет резко уменьшить  образование уретральных свищей в послеоперационном периоде.

 При околовенечной форме гипоспадии возможно смещение кожного футляра дистально до уровня венечной борозды, что практически предотвращает образование свищей в этой зоне.

                 Уретральный катетер удалялся, как правило, не позже 5 суток. В послеоперационном периоде пациенты, у которых выполнялась декутанизация полового члена, получали курсы ГБО и магнитотерапии.

Из дополнительных приемов мы использовали продольное рассечение уретральной площадки у 4 больных, с целью уменьшить натяжение при формировании уретральной трубки. Данный разрез используется в операции Snodgrass. Однако справедливости ради надо отметить, что подобный прием использовался многими урологами и ранее. Как правило данная манипуляция выполняется при неправильно выкроенной, зауженной уретральной площадке. Так же использовались послабляющие разрезы кожи на тыле полового члена у двух больных (в данных случаях операция выполнялась без декутанизации полового члена).

После оперативного лечения все больные находятся на катамнестическом  наблюдении в консультативно - диагностической поликлинике ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского с обязательным ежегодным осмотром и проведением урофлоуметрического исследования.

 

В группе больных, оперированных по принципу метода Дюплея с декутанизацией полового члена, имелись  осложнения только в виде свищей, которые имелись у 7-х больных (из 80)  с околовенечной и стволовой формой гипоспадии (9%) и у 3-х (из 18)  больных с мошоночной и членомошоночной  гипоспадией. У больных с гипоспадией типа хорды  осложнений не отмечено. У всех больных достигнут хороший косметический результат (половой член практически не отличался от нормально сформированного полового члена,  и удовлетворительное мочеиспускание, оцениваемое по данным урофлоуметрии.

Периодически в своей практике мы используем и другие оперативные методики, хотя доля таких операций мала.  Мы считаем, что хирург, занимающийся лечением гипоспадии, должен иметь в хирургическом арсенале несколько методик уретропластики. Гипоспадия является очень разнообразным пороком развития и встречаются          такие

формы с микроаномалиями, когда удобнее отступить от базового метода. Так при дистальной форме гипоспадии мы периодически (около 5 операций в год) используем метод MAGPI. На наш взгляд, эта операция требует очень тщательного подбора больных (меатус не должен быть большим, кожа дистальной уретры должна быть подвижна и сохранна, желательно, чтобы головка имела выраженное расщепление).

При промежностной форме гипоспадии мы предпочитаем использование двухмоментной операции. На наш взгляд такой подход обеспечивает наилучший функциональный и косметический результат. Первым этапом производим выпрямление полового члена по описанным выше методикам. Второй этап выполняем в соответствии с ростом полового члена. Уретральная трубка формируется по принципу Дюплея. При этом  возможно не соединять ее с гипоспадическим меатусом, что улучшает условия заживления. Однако такой подход добавляет третий этап (операцию по соединению созданной неоуретры и дистопированного меатуса). В настоящее время мы предпочитаем одномоментно  соединять меатус с уретральной трубкой. Кроме уменьшения количества операций такой подход позволяет избежать неравномерности создаваемой уретральной трубки, а также уменьшить возможность образования дивертикула в зоне анастомоза.

В настоящее время не существует единой, общепризнанной оперативной методики при лечении больных с гипоспадией. Урологи активно используют несколько десятков  операций уретропластики, выполняемых в один или два этапа.  Популярные в 80-х годах операции Duckett,  Hodgson III и подобные им вмешательства, в которых для создания артифициальной уретры  используется кожная трубка, к сегодняшнему дню в значительной степени потеряли свое значение. Это связано с большим количеством осложнений присущим этой группе операций. В особенности стриктурам уретры, вследствие наличия сразу двух кольцевых уретральных анастомозов.  Для того  чтобы избежать подобных осложнений, предложены операции, в которых сохраняется уретральная площадка,  на которую накладывается, выкроенный из кожи крайней плоти лоскут. Это позволяет избежать кольцевых уретральных анастомозов, однако и в этих операциях сохраняется сложное перемещение выкроенных лоскутов, большое количество швов, что поддерживает высокий процент осложнений и не всегда позволяет достичь идеального косметического результата.

Выполнение операции Дюплея в один этап, используя новый принцип выпрямления полового члена, позволило ликвидировать нежелательную двухмоментность оперативного лечения. При этом  сохраняются следующие преимущества данной операции.

Преимущества операции на основе принципа  Дюплея.

- Относительная простота и анатомичность, операция использующая принцип Дюплея (послойное замыкание тканей на катетере) наиболее физиологична;  

- Возможность выполнения в один этап, используя новый принцип выпрямления полового члена. Используя декутанизацию полового члена,  операции по принципу Дюплея могут выполняться при большинстве форм гипоспадии. При этом упрощается закрытие раневого дефекта после создания уретральной трубки, за счет широко мобилизованных кожных лоскутов. Так же возможно использование и расщепленных листков крайней плоти.

- Операция подходит ко всем типам гипоспадии и является универсальной.  По этому принципу возможно создание головчатого отдела уретры и коррекция промежностной формы порока.  

- Сохраняется губчатое тело уретры, что не мешает развитию полового члена в пубертатном периоде. Сохранение кавернозной эректильной ткани уретры исключительно важно для функционирования полового члена.

- После операции Дюплея возможно оперировать второй раз по этой же методике, а после операций использующих крайнюю плоть трудно.

-  При правильном выполнении операции Дюплея единственными осложнениями, как правило, являются уретро - кожные свищи, закрытие которых, в большинстве случаев, не представляет сложности.

- Во время операции одномоментно возможно проведение уретротомии, меатотомии.       Смещение при этом меатуса  проксимально не имеет значения.

- Операция позволяет  выводить неомеатус на головку полового члена.

- В части случаев возможно проведение баланопластики, с точным анатомическим восстановлением полового члена.

- Созданная уретральная трубка не имеет тенденции к образованию стриктур. При этой методике нет кольцевых уретральных анастомозов. Сужение уретральной трубки происходит только при неточно выкроенной, зауженной уретральной площадке.

- В уретре отсутствуют волосы, даже при коррекции мошоночных и промежностных форм. Для формировании уретральной трубки используется кожа медиальной части мошонки, которая лишена волосяных фолликулов.

- Созданная уретральная трубка имеет наиболее идеальную возможность роста.

- Максимально сохраняется кровоснабжение созданной уретры из  губчатой ткани уретральной дорожки, кроме того, со временем созданная уретра покрывается уротелием (на том же принципе, который используется в операции Дениса-Брауна)

Таким образом, применение нового способа выпрямления полового члена позволяет выполнять традиционную операцию Дюплея в один этап, сохраняя преимущества двухмоментных вмешательств у большинства больных с гипоспадией. Исключение составляют  промежностные формы порока, при которых  мы используем традиционный двухэтапный подход. 

В целом предлагаемая схема лечения выглядит следующим образом.  В настоящее время диагностика гипоспадии не представляет сложности.

Оптимальным сроком оперативного лечения в настоящее время мы считаем 1-2 года.

В дооперационном периоде всем детям с гипоспадией должно проводиться ультразвуковое обследование, генетическое консультирование (для проксимальных форм), обязательным методом дооперационного обследования мы считаем проведение урофлоуметрии. Первоначальная форма порока документируется фотосъемкой (цифровым фотоаппаратом) и схемой - зарисовкой в истории болезни.  Во время оперативного вмешательства при наличии обструктивного мочеиспускания проводится меатопластика или меатотомия.       Далее интраоперационно производится артифициальная эрекция. При отсутствии искривления полового члена операция выполняется по принципу Дюплея с формированием головчатого отдела уретры. При наличии искривления производится декутанизация полового члена (смещение кожи с кавернозных тел), чем в большинстве случаев достигается выпрямление полового члена. При сохраняющемся его искривлении мы проводим гофрирование белочной оболочки тыла каждого кавернозного тела пениса.  При промежностных формах порока используем 2-х моментную методику. Первым этапом производим выпрямление полового члена, в дальнейшем пластику уретры по принципу Дюплея. Так же предпочитаем оперировать в два этапа и в некоторых случаях значительного искривления полового члена при более дистальной  гипоспадии. Целью оперативного лечения гипоспадии является максимальное восстановление функции и косметическая коррекция порока, а не выполнение операции обязательно в один этап.  Вентральное искривление полового члена корригируем по этим же принципам. Проводим артифициальную эрекцию, декутанизацию, при сохраняющемся искривлении гофрирование белочной оболочки кавернозных тел.